Форма
АНКЕТА

Место для фотографии	

                                                        

    
1. Фамилия ____________________________________________________________________
Имя ________________________________________________________________________________
Отчество (при наличии) _______________________________________________________________
2.  Если  изменяли  фамилию, имя или отчество (при наличии), то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли: _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3.  Число,  месяц,  год  и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна): __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4.  Гражданство  (если  изменяли, то укажите, когда и по какой причине; если имеете гражданство другого государства - укажите): _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5.  Образование  (когда  и  какие образовательные организации окончили, номера  дипломов),  направление  подготовки  или  специальность по диплому, квалификация по диплому: 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6.  Ученая  степень,  ученое  звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов): _____ _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7.  Какими  иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете  и  в  какой  степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно): ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
8. Были ли Вы судимы, когда и за что: _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
9. Были ли Вы привлечены к наказанию за  административное правонарушение в форме дисквалификации независимо от сферы деятельности, когда и за что (указанные сведения подтверждаются подписью): ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и тому подобное).

При заполнении данного пункта необходимо указывать наименования организаций так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части:

Месяц и год	Должность с указанием
организации	Адрес
организации
(в том числе за границей)	
поступления	ухода			

				

				

				
11. Наиболее значимые проекты, реализованные Вами лично, а также организациями, в которых работали, при Вашем непосредственном участии (не более трех): _____________________

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия: _________________________

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж или жена, в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень родства	Фамилия, имя,
отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)	

					

14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание: ____________________________
_____________________________________________________________________________________ 

15. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи): ______________________________________________________________________ 

16. Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем, когда выдан):____________

17. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (при наличии):____________________________________________________________________________

18. ИНН (при наличии): __________________________________________________________ 
19. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе):  

20. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо недостоверных сведений и мое несоответствие требованиям могут повлечь отказ в допуске к участию в конкурсе.

«		»		20		 г.			
(подпись)
М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе кандидата соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.	

«		»		20		 г.			
							(подпись, фамилия должностного лица, ответственного за прием документов)